Konuşma Analizi: Hasta ile Sağlık Çalışanlarının Etkileşimini Araştırmak İçin Bir Yöntem

Paul Drew, John Chatwin ve  Sarah Collins

Drew, P., Chatwin, J., and Collins, S. (2006). “Conversational Analysis:A method for Research into Interactions Between Patients and Health-Care Professionals” (Pp.27-47) in P.Drew and J. Heritage (Eds), Conversation Analysis Volume IV. London: Sage Publication

Çeviren:Göklem Tekdemir Yurtdaş

Giriş

Sağlık hizmetlerinin temelinde, sağlık çalışanları ve hastalar arasındaki etkileşim yatmaktadır. Bu etkileşimler, örnek vermek gerekirse tanı koymadaki titizlik, hastaların tedavi sürecine uyumu, ve hangi hastaların tedavi sürecinden tatmin oldukları meselesi gibi durumları belirlemede anahtar role sahiptir. Fakat sağlık sektörü bağlamında oynadığı rolün önemine rağmen sağlık personeli ve hastalar arasındaki etkileşim, belki de sağlık sektöründe üzerinde çalışılması ve ölçülmesi en zor taraftır. Bu çalışmada metodolojik bir yaklaşım tanımlamaktayız: medikal sektördeki etkileşim ve iletişimde aşağıda belirtilenleri tespit edebildiği ölçüde, yeni bakış açıları sunan bir yöntem olan konuşma analizi (buradan itibaren KA) kullanarak;

• pratisyen hekimlerin hastalarla etkileşiminde daha bilinçli bir şekilde göz önünde bulundurduğu davranış örüntülerini ortaya çıkarmak- ve bu bakımdan hangi çıkarımlar üzerine eğitim görülebileceğini araştırmak.

• sağlık ve tedaviyle ilgili tartışmalar ve kararlarda hastanın katılımını kolaylaştırabilecek etkileşimsel stratejileri ortaya çıkarmak (ve böylece hastanın uyumu için katkıda bulunmak). 

• belli etkileşimsel stratejiler ve belli sonuçlar- hastanın tatmini, antibiyotik yazmak vb gibi arasındaki bağlantıyı keşfetmek

Konuşma analizinin bu kısa değerlendirmesinde amacımız, bir etkileşimi analiz ederken bu yöntemin metodolojik tutumunun altını çizmek ve sağlık hizmetleri etkileşimlerindeki ortaya çıkmaya başlayan konuşma analizi araştırmalarının özellikle de doktor ve hastaların yüz yüze olan görüşmelerinde ortaya koyduklarını betimlemektir. Ayrıca, en azından genel olarak, bu araştırmanın sağlayacağı uygulamalı yönelimlerin de altını çizeceğiz.

Sonrasında KA yöntemini doğrudan sağlık hizmetlerinde doktor ve hastalar arasındaki etkileşim araştırmasını dikkate alarak tanımlayıp örneklerle açıklayacağız. Elbette bu, gelecekteki rotayı belirleyip sağlık hizmetlerinde başarıyla ulaşmak için fayda sağlayacak olan sağlık personeli ve hastalar arasındaki yüzlerce etkileşim türlerinden sadece birine ilişkin bir örnek. Örneğin hemşireler, ebeler, hasta bakıcılar vs. hepsi hasta bakımında hayati rollere sahiptirler (önem açısından yükselişte olan bazı roller, bugün kliniklerdeki hemşirelikte olduğu gibi yayılım göstermektedir: şuna dair kanıtlar bulunmaktadır ki bazı durumlarda hemşireler çeşitli sebeplerden dolayı teşhis ile ilgili bazı bilgileri edinmiş durumdadırlar, hastalar doktorlarla iletişim kurmayabilmektedirler). Ancak şu noktadan itibaren KA araştırmaları yalnızca doktor-hasta etkileşimine odaklanmaktadır (istisnalar için bakınız: Heritage ve Sefi)(1). Bu araştırmanın bir kısmını açıklayarak, hastanın muayene sürecine katılım biçimleri ile bağlantılı olan etkileşim sürecini aydınlatacağız –tabi bu özellikle bu derginin amaçları açısından dikkat çekici.(2) 

Konuşma Analizi

Medikal etkileşim ve iletişimin kalitesi ile etkililiğinin altında yatan süreci anlamaya başlamak için öncelikle tıbbi görüşmelerde neler olduğu ve nasıl olduğunu açığa çıkartmamız gerekir (3). Örneğin etkileşimsel süreçlerin, farklı iletişim tarzları ve stratejilerinin başarısı üzerindeki etkilerini tayin etmeye başlamak için doktorların hastalarla nasıl bir etkileşimde bulunduğunu belgelemeye ihtiyacımız vardır. Öyleyse başlangıç noktamız doktor ve hastaların arasındaki etkileşim örüntülerini tanımlamaktır –yine de bu tanımlamayı yaparak  amacımız, sağlık sektöründe herhangi bir sağlık birimi ortamında, birçok hasta ve sağlık personelinin arasındaki farklı farklı etkileşimleri incelemek için kullanılabilecek bir metot olan KA yöntemini örneklerle açıklamak olacaktır. 

KA, insanların başkalarıyla etkileşim kurarken defalarca kullandığı başlıca sözel iletişim pratiklerine odaklanır. Bu pratikler, kişiler tarafından anlam yüklü bir eylem inşa etmeleri ve ötekinin ürettiği anlamı yorumlamak için kullanılırlar. Bu analitik yaklaşımın aydınlatılması gereken üç özelliği bulunmaktadır.

İlk olarak her türlü sözcenin ve hatta sözel olmayan davranışın birçok boyutunun (4,5), çeşitli türde sosyal eylemler gerçekleştirdiği kabul edilmektedir. Bu eylemler genellikle hastanın ziyaretinin sebeplerini arama, hastanın durumuyla ilgili özgeçmiş alma, hastayı muayene etme gibi konsültasyonla ilgili olan daha geniş eylemlerle bağlantılıdır.

İkinci olarak sözceler/eylemler ardışık eylem dizileri biçiminde bağlantılıdır, dolayısıyla bir kişinin söylediği ve dolayısıyla söyleyerek yaptığı, diğerinin söylediği ve yaptığı tarafından oluşturulur ve ona dayanır. Bu sebeple KA, birbirine bağlı eylem dizilerinin inşa edilmesini sağlayan dinamik süreçlere odaklanır. 

Üçüncü olarak bu ardışık olay dizileri, bazı sabit örüntülere sahip gibi görünmektedirler. Bir kişinin gerçekleştirdiği eylemin (yani nasıl konuştuğu), bir diğerinin buna vereceği karşılık açısından ve dolayısıyla da ardışık olay dizilerinin biçimlenmesine ve nihai olarak da sonraki etkileşimin akıbetine ilişkin tekrarlayıcı karakterde (ve bir ölçüde öngörülebilir)  sonuçlara yol açtığı gösterilebilir. 

Ardışık olay dizisi örüntülerinin ve bu örüntüleri meydana getiren pratiklerin tespit edilmesi, KA’nin yaklaşımını diğerlerinden ayıran özelliktir. Davranışın kodlanmasını içeren (6,7) ve bu kodlananların nispi sıklığının istatistiksel kümelenmeler olarak ifade eden tekniklerin çizdiği kabaca durağan manzaranın aksine, KA sözel pratiklerin akabinde ortaya çıkan özgün etkileşimsel sonuçları tespit etmeyi ve tanımlamayı hedefler. Ayrıca doktor-hasta iletişiminde kullanılan diğer doğalcı, niteliksel yaklaşımların da aksine (ki bazıları tekil örneklerde doktor ve hasta arasında anlam müzakeresi ifşa etmeye kalkışır), (9,10) KA’nın bulguları, daha geniş ölçekli olarak toplanmış olan verilerin incelenmesine dayanır. Metodu, bir pratiği tespit etmeyi ve o pratiğin veriler içinde olabildiğince çok örneğini bulmayı kapsar. Bu şekilde, bizim incelediğimiz şey, katılımcıların kişiye özgü tarzlarından, belirli kişilik tiplerinden ya da diğer kişisel ya da psikolojik eğilimlerinden kaynaklanmayan ya da bunlarla bağlantılı olmayan, yinelenen ve sistematik olan örüntülerdir.

Bu yaklaşım, o halde, doğal bir biçimde meydana gelmiş olan konuşmaları analiz etmeye dayanmaktadır. Araştırmaya uygun türde ve sayıda etkileşimler kayda alınmıştır. Bu etkileşimler, birçok farklı doktorun konsültasyonlarını (kişiye özgü olan durumları bertaraf etmek ve de bulguların genellenebilir olmasını garanti etmek için) ve her bir kaydedilmiş konsültasyonda farklı hastaları içermektedir (örneğin, Heritage ve Stivers aşağıda ele alınan çalışmalarında, 19 doktoru kapsayan 335 görüşmeyi kaydetmişlerdir) (11). Kayıtlar oldukça ayrıntılı olarak yazıya dökülür (sözcelerin zamanlaması, seslerin ifade edilişiyle tonlaması ve konuşmanın diğer özelliklerini yakalayabilmek amacıyla: yazıya döküm sisteminin açıklaması için aşağıda Şekil 1’e bakınız). Bunlar bize iletişimin karakteristik örüntülerini tespit etmek için verileri inceleme imkanı verir-genellikle önce sıra alışların tasarlanma türlerini ayırt ederek ve sonrasında da bu türlerle ve etkileşimin ardışık gelişimi tarafından oluşturulmuştur. 

Şekil 1: Yazıya Döküm Sembolleri.

İfadelerin zamanlaması 

• Sıra alışların içindeki ya da aralarındaki duraklamalar (0.7) şeklinde gösterilir.
• Fark edilebilir ancak mekanik olarak ölçmek için çok kısa olan duraklamalar, mikro-duraklama (.) şeklinde gösterilir.
• Sözcelerin birbiriyle çakışması, köşeli parantez ile gösterilir, çakışmanın başladığı yer bir sol köşeli parantez ile belirtilir. ( [ )
• Devamlılık arz eden sözceler, aralarında fark edilebilir duraklamaların olmadığı sıra alışlar, eşittir işareti (=) ile bağlantılandırılır. Bu ayrıca bir sıra alış içinde bir birimden ötekine çok hızlı bir biçimde atlandığını belirtmede de kullanılır. 

Konuşma üretiminin karakteristikleri 

Konuşma üretimine ait birçok boyut, yazıya dökümünde noktalama işaretleri (dolayısıyla bunlar dilbilgi kuralları dahilinde kullanılmazlar) ve diğer işaretler ile gösterilirler, aşağıda bunlar görülmektedir:

• Nokta, düşen tonlamayı ifade eder.
• Virgül, devam eden tonlamayı ifade eder.
• Soru işareti, yükselen bir tonlamayı ifade eder (bu, soru olmak zorunda değildir)
• Bir sesin uzatılması, uzatmanın miktarına tekabül eden sayıda iki nokta üst üste (:) ile gösterilir. 
• .h nefes almayı ifade eder. Uzunluğuna tekabül eden sayıda h kullanılması gerekir.
• h. nefes vermeyi ifade eder. Uzunluğuna tekabül eden sayıda h kullanılması gerekir.
• (hh) konuşma esnasındaki sesli ifadelerde kullanılır (gülmek de buna dahildir)
• ◦◦ derece işaretleri çok kısık ya sessiz söylenen kelimeleri ifade eder.
• Sesin vurgulanması italik ile gösterilir. Vurgulanan kelimeler ya da kelime parçaları altı çizilerek ifade edilir.
• Vurgulanarak yüksek perdede söylenmiş konuşmalar, büyük harfler ile gösterilir.
• Söylenen zor anlaşılır ya da belirsizse parantez içinde ifade edilir.

Sıra alışların tasarımı KA metodu için birincil öneme sahiptir. Aşağıdaki alıntıda da görmek mümkündür ki Amerika’daki bir doktor ve hastanın görüşmesinin başlangıcından itibaren her biri konuşmak için sırasını beklemektedir (bazen bir konuşmacı diğerinin söyleyeceklerini önceden tahmin edip, diğeri konuşmasını bitirmeden karşılık vermeye başlayabilse de).

Örnek 1 (Robinson’dan) (12)

01      Dr: Merhaba Bayan Mo:ff[et,

02      H:                                       [Günaydın.

03      Dr: Günaydın.

04  →Dr: Nasılsın[ız

05      H:                [iyiyim,   (?)
06                 (.)

07      Dr: Nasıl hissedi[yorsun[uz.

08      H:                       [daha   [(iyiyim.)

09      H: iyi hissediyorum.

                           (.)

10      D: peki. =yani biraz daha

                       iyi [hissediyorsunuz şey ile

11      H:              [hı hım,]

12      Dr: üç: şey ile [Chlonadineyle?

13      H:                     [Evet.

        Her birinin konuşma sırasını aldığı sıra alışlar, diğer konuşmacıyı takip eden cevap verişler etkileşimin temel yapılarıdır. Bu örnekte doktor (Dr) birbirine oldukça benzeyen iki sıra alış gerçekleştirmektedir; 4. satırda hastaya (H) Nasılsınız diye sormakta, 7. satırda ise Nasıl hissediyorsunuz diye sormaktadır. Sıra alışların ifadesindeki bu küçük farklılık (birincisinde nasıl olduğu, ikincisinde nasıl hissettiği) her bir ifadenin gerçekleştirdiği farklı eylemleri yansıtmaktadır. 

Birincisi tipik bir açık uçlu sosyal eylemdir (Karşılıklı “Nasılsın”lar), ve insanlar başlangıçta karşılıklı selamlaşmanın ardından (1-3. satırlar) bu şekilde etkileşimi başlatırlar. Ama Robinson (12), 7. satırda kullanılan sözcenin biyomedikal bir amaçla tasarlandığını ve hastanın daha önce bu doktora gelmesine sebep olan problemine ilişkin bir güncellemeye de gönderme yapıldığından söz eder. Öyleyse bu ikinci tasarım ya da format ikinci görüşmelerde, hastanın durumunun gelişimini, bu iki görüşme arasında tedaviye gösterdiği yanıtı vb. kontrol etmek için kullanılmaktadır.  Bu kullanım, 11/12. satırlarda ve 14. satırda doktor hastanın durumuyla ilgili (yüksek tansiyon) ilaçlara atıfta bulunduğunda daha açık hale gelmektedir. 

 Özellikle, hastanın her sıra-alışın tasarımının gerçekleştirmeyi hedeflediğifarklı  eylemleri ayrıştırdığına dikkat ediniz. Önceki sıra alışa sosyal bir eylem ile iyiyim şeklinde ama ikinci biyomedikal sorgulamaya ise bir kalıp ile (daha iyiyim. İyi hissediyorum) şeklinde cevap vermiştir. Bu cevabı ile doktor ile son görüşmesinden bu yana kendi durumuyla nasıl başa çıktığına dair sürecin sorgulandığını anladığını açıkça göstermektedir. Bu nedenle,  başlangıçta hastanın karşılık vermek için seçtiği yanıt çeşitleri başta olmak üzere, sıra alışlar farklı tasarlanmaktadır ve farklı ardışık sonuçlara sahiptir. Bundan ötürü, hastanın cevapları rasgele değildir: doktorun bir önceki sıra alışlarının tasarımı ile doğrudan bağlantılıdır.

      
 Bu değerlendirme, KA’nin metodolojisinde temel yapıları tanıtmayı amaçlamaktadır. Sıra-alışın tasarımında, kelime seçimi ya da ifadelendirmenin oldukça önemsiz, ayrıntı özelliklerinin, diğer konuşmacı tarafından gerçekleştirilen ardışık olay dizisindeki kavrayışı bağlamında olası sonuçlarını göstermektedir. Bu metodolojinin uygulanmasıyla ortaya konulmuş çeşitli araştırma sonuçlarını sunmadan önce, bu sıra-alış tasarımına ilişkin değerlendirmeye eklenmesi gereken bir nokta daha vardır. Örnek 1’de 7. satırda doktor, “Nasıl hissediyorsunuz” diye sorarken, bu pozisyonda kullanılabilecek bir çok alternatif “giriş”in arasından bir seçim yapmaktadır, örneğin “Bugün sizin için ne yapabilirim? Bugün gelme sebebiniz nedir?, Nasıl bir probleminiz var?” gibi “ilk kez” gerçekleşen görüşmelerde (yani yeni durumlar ile alakalı olan görüşmeler)  kullanılabilecek kalıplar gibi (12). Dolayısıyla kendi sorgulamasını inşa ederken sadece kelimeleri biraz değiştirmekle kalmayıp ki böylece 7. satırdaki eylemini 4. satırdakinden farklılaştırmaktadır; hastanın o anki durumuyla alakalı olarak bir “ilk görüşme” kalıbı seçmemeyi tercih etmektedir. Elbette bu değişikliği yapmaması “yakışıksız” kaçardı çünkü doktorun, haberdar olduğu (ya da olması gerektiği) hastanın durumuyla ilgili bir kontrol için geldiğini gözden kaçırdığını ya da unuttuğunu ifşa etmiş olurdu (Robinson, doktorların bu hatayı gerçekten yaptıkları zaman ne olduğunu, seçtikleri “yanlış” kalıplar ile göstermiştir). Bundan dolayı doktor, bir hastanın o anki durumuyla alakalı olabilecek bir çok sorgulama formatı arasından o görüşme/hasta için uygun olan bir tanesini seçer. 

      Buradan itibaren net bir şekilde anlaşılacağı gibi bir sıra alışı inşa etme ya da tasarlamanın alternatif formları hiç de birbiriyle eşdeğerde değildir. Bağlam içerisinde bazıları diğerlerine göre daha uygun olabilir; bir çok seçeneğin arasından uygun olarak seçilmiş bir ifade (örneğin 1. örnekte doktor Clonodine’yi kullandığınızdan beri nasıl oldunuz? gibi bir soru da kullanabilirdi), başka bir durumda diğer seçeneklerden farklı ardışık sonuçlar doğurabilir.

KA’nın Doktor-Hasta Etkileşimine Uygulanışı: İki Örnek

       Şimdi bu metodun sıra-alış tasarımı ve bunun ardışık olay dizileri açısından sonuçları arasındaki bağlantıları nasıl keşfettiğini örneklerle açıklayacağız -ve dolayısıyla ardışık olay örüntüleri için sıra-alış tasarımının önemi, doktor-hasta etkileşiminde neler olduğunu da aydınlatabilir. Görüşmelerdeki iki önemli hedefe odaklanacağız; hastanın fiziksel olarak muayene edilişi ve teşhisin nasıl ifade edildiği ve bunların aralarındaki bazı diğer ilişkiler. Değerlendirmemizi, medikal bağlamdaki etkileşimler üzerine çalışmalar yapan bazı ana KA araştırma merkezlerinde, Los Angeles’ta (UCLA) Heritage ve çalışma arkadaşlarıyla ve Finlandiya’da Peräkylä ve araştırmacılarıyla Tampere ve Helsinki’deki  üniversitelerinde yürütülen araştırmaya dayandıracağız (bu konudaki diğer önemli bazı araştırmalar Indiana (13), Rochester (14) ve San Diego’da (15) yürütülmüştür). Bu araştırmadan, özellikle konsültasyon sırasında hasta katılımıyla bağlantılı olan bulguları seçmekteyiz – hastanın katılımı ile ilgili kalıplar ve durumlara ve bunların doktorların yaptığı etkileşimsel ve iletişimsel seçimler ile nasıl şekillendiğine ilişkin. Bu yüzden konsültasyon esnasında doktorların sıra-alışlarını nasıl tasarlamayı seçtikleri (örneğin hastaları muayene ederken) ile hastanın konsültasyona katılımının nasıl gerçekleştiği birbirine sıkı sıkıya bağlıdır. Bu sınırlayıcı ya da kontrol edici bir etki olarak yorumlanmamalıdır: hastaların katılımının, tamamıyla doktorun hareketleri ile belirlenmediğine dair yüzlerce kanıt bulunmaktadır. Ancak doktor ve hastaların sıra-alışlarını bağlayan ardışıklık örüntüleri, hastanın katılımının, doktorlar tarafından yapılmış seçimler ile yakından bağlantılı olduğunu açıkça göstermektedir.

Fiziksel Muayene: “Bağlantılı” Açıklama

      Heritage ve Stivers doktorların hastayı fiziksel olarak muayene ederken, fiziksel bazı işaretlerin tanı koyma sürecindeki önemini değerlendiren bir yorum da sunduklarını bulgulamışlardır. Sıradaki örnekte doktor önce ne yaptığını açıklamaktadır (3. satır, Tiroidinize bir bakalım) ve sonra da 5-7. satırlarda tiroidi kontrol edişin tanı koyma açısından sonucunu değerlendirmektedir.

Örnek 2 (Heritage ve Stivers)

  Dr: Ve tam karşıya bakmanızı istiyorum=h

          (0.5)

    Dr: Şimdi tirodinize bi bakalım,

          (9.5)

→Dr: 0.hh normal görünüyor?

          (0.8)

→Dr: Lenf düğümlerinde şişkinlik hissetmiyoum

                 .hh boyun bölgenizde,

                 .hh şimdi sizden yapmanızı istediğim

                  ağzınız açık bir şekilde

                  nefes almanızı istiyorum. =

                  güzel yavaş derin nefesler.

        

Heritage ve Stivers 5-7. Satırlarda gözlenen pratiği, fiziksel muayene esnasında belli  bulguların o an değerlendirmesinin sunulmasını, “bağlantılı açıklamalar” olarak adlandırmaktadırlar. Bu çevrimiçi açıklamalarla ilgili şunları ifade etmişlerdir:

• Bağlantılı açıklamalar muayene ile eşzamanlı olarak gerçekleştirilmektedirler.
• Genellikle hiç olmayan ya da hafif derecede saptanan belirtileri belirtmek için kullanılırlar, örneğin yukarıda 5. satırda net bir şekilde görüleceği gibi: Normal görünüyor?
• Bağlantılı açıklamalar fiziksel muayenenin gerçekleştirilmesindeki temel meseleye tabidirler; bundan ötürü hastalar genelde bu değerlendirmelerle ilgili nadiren yorumda bulunurlar.

Demek ki doktor, hastanın katılımı muayeneye yönelmiş olduğu bir durumda, olumlu ve “problem yok” değerlendirmeleri yapmaktadır. Hastalar, bağlantılı değerlendirmelere karşılık vermedikleri gibi, bunları sorgulamamakta ve bunlardan kuşkulanmamaktadır. Bu önemlidir, çünkü Heritage ve Stivers’ın gösterdiği gibi bağlantılı açıklamanın işlevi, koyulacak olan “problem yok” teşhisini öngörmektir. Bazı durumlarda, örneğin acil durumlarda, hastanın iyi olmadığına dair güçlü kanıtlar bulunduğunda ya da doktor ve hasta arasında bir anlaşmazlık yeni baş gösterdiğinde -diğer bir ifadeyle doktorun yeni oluşturmaya başladığı “problem yok” teşhisine karşı, olası bir hasta direncine hazırlıklı olması gerektiği çıkarımını yaptığında- bağlantılı açıklamalar, hastanın teşhisi kabullenmesini sağlamaya hizmet edebilir. Örneğin her ne kadar veri tamamıyla sunulamayacak kadar kapsamlı olsa da sıradaki alıntı, devamlı bir sinüs probleminden dolayı ilaç tedavisi gören bir hasta ile ilgilidir. Hastanın,  doktor 3. satırda bağlantılı açıklamayı sunana kadar semptomatik şikayetlerinde direttiği açıkça görülmektedir.

Örnek 3 (Heritage ve Stivers’tan) (11)

1       Dr:      ◦ (evet) hadi sinüslerinizi kontrol edelim ve 

                      bugün nasıl olduklarına bir bakalım. ◦ 

2                    (0.1)

3        Dr: → çok daha iyi görünüyorlar =hiç iltihap 

                     görmüyorum bugün. 

4                  (0.8)

5        Dr:     Gü[zel

6        H: →       [(Güzel)

7                   (.)

8        Dr:     gereken etkiyi yapmış
9                 (1.0)

10      Dr:     hemen hemen atlatmak üzeresiniz. Enfeksiyonun hala sürdüğünü düş-sürdüğüne (.) pek                       ikna olmadım= augmentin ◦onu◦ yok etmiş gibi görünüyor 

11       H: →   Güzel.

12       Dr:       Pekala. (.) sizi EKG’ye göndermek için başka neye ihtiyacımız var?

Şu dikkate değerdir ki 6. satırda hasta doktorun bağlantılı değerlendirmesine Güzel diyerek karşılık verdiğinde, ilk kez doktorun kendisinin sağlıklı olduğuna dair değerlendirmesine itiraz etmemek üzere hazırlandığını göstermeye başlamıştır (ne kadar üstü kapalı da olsa). Kabullenmenin bu tarz üstü kapalı biçimi, doktorun özet değerlendirmesine karşı,  11. satırda verdiği karşılıkla da onaylanmaktadır (10. satır: Sürdüğünü düşünmüyorum’dan  sürdüğüne ikna olmadım’a uzanan bir değişim söz konusudur ve bu bir bakıma bir hafifletme gibi görülmektedir, nitekim sonra da belirtilere dayalı olan yok etmiş gibi görünüyor ifadesi gelir).

Heritage ve Stivers’ın bulgularında bunun önemi açıklanmaktadır. Verilerindeki tüm örneklerde, doktorların bağlantılı açıklamalarını kullanmaları, hastanın ardışık olarak sağlıklı olduğu (nispeten) teşhisine olan direncinin kırılması ile sonuçlanmıştır. Bu sonuç, “problem yok” teşhislerinden önce bağlantılı açıklamalar sunulmadığında ya da teşhislerin sunumu bağlantılı açıklamalarla hazırlanmadığında, hastaların bu teşhise şüpheyle yaklaşma ya da başka bir ifadeyle direnç gösterme yönünde olan genel eğilime ters düşmektedir (16,17). Bu nedenle, doktorların sözel davranışlarının bir türü, muayene sırasında ne gördüklerine, hissettiklerine vb. ilişkin bağlantılı açıklamalar verdikleri sıra alışları tasarlama biçimleri, ardışık olay dizisi içinde bir sonuca sebep olmaktadır. O zamana kadar kendi durumları hakkında doktor ile anlaşmazlık yaşamakta iken, hastalar artık hasta olduklarına dair ifadelerini sunmaya devam etmemekte ve aksine doktorun herhangi bir problem olmadığına dair teşhisini kabullenmektedirler. 

Bağlantılı açıklama sunulmasının, tedavide ilaç verilmesi ile ilgili başka bir önemi daha bulunmaktadır, özellikle antibiyotik tedavilerinde. Heritage ve Stivers, hastaların bir “problem yok” bulgusuna gösterdiği direnç ile başa çıkabilmek için etkileşimi şekillendirirken, doktorlar bu sayede hastaların kendi sağlık problemleriyle ilgili bir ilç verilmesi beklentilerini karşılamak durumunda kalmaktan da kurtulmuş olurlar – bu beklentiler genellikle kendi durumlarını anlatma tarzlarında dolaylı olarak ya da  bazen açık talepler olarak ifade edilmektedir. Doktorların antibiyotik reçetesi yazma kararlarının,  hastaların beklentilerinden (ancak doktorların, hastaların ilaç verilmesi ile ilgili beklentilerini abartabileceklerine ilişkin kanıtları gözününde bulundurun) etkilendiğini gösteren kanıtlar ışığında  (18, 10), Heritage ve Stivers şu sonuca varmışlardır: “bağlantılı açıklamalar, doktorlar için, hastaların antibiyotik tedavisi alma yönündeki üstü kapalı ya da açık baskılarına direnmede basit ama güçlü bir iletişim kaynağı olmaktadır” (11).

Bu olasılık, doktorların bir fiziksel muayene gerçekleştirirken araçsal olarak seçtikleri bir sıra alış tasarımından kaynaklanmaktadır. Bağlantılı değerlendirmelerin seçimi ve gerçekleştirilmesi ardışık olay dizisinde çok spesifik bir sonuca sebep olmaktadır- hastalar doktorların “problem yok” teşhislerine razı olmaktadırlar. Böylece tedavinin reçetelendirilmemesine (ya da devam ettirilmemesine) ikna olmaktadırlar. Doktorun bağlantılı açıklama yapmadığı durumlarda bunu çok spesifik bir şekilde yapmaktadırlar. Hastalar doktorun teşhislerine direnmeye devam ediyor gibi görünmektedirler. Bu da doktorları, hastaların beklentilerini hafifletmek için reçeteli ilaç tedavisi uygulama konusunda savunmasız bırakmaktadır. 

Burada özetlenen araştırma, hasta katılımının, doktorların etkileşimsel hamleleri (konuşmadaki sıra-alışları) nasıl tasarladığı ile ne kadar yakından bağlantılı olduğunu göstermektedir. Örneğin, doktorlar, hastanın gelecek olan teşhise karşı çıkacaklarına dair işaretlerin bulunduğu durumlarda, fiziksel muayeneyi yaparken bağlantılı açıklamaları sunmaktadır. Bu bağlamda, bir doktorun sıra-alışı, hastanın önceden söylediklerine ve yaptıklarına bir karşılık biçiminde tasarlanmıştır: ve bu sıra-alış, konuşmanın ardışık olay dizisinin akışı ve hastaların bu akışta oynadığı rol için bazı sonuçları içermektedir. Bu durum, bağlantılı açıklamalarla bağlantılı olarak ortaya çıkan etkileşim örüntüsü,  hastaların teşhisi kabul etmelerini içerdiği sürece geçerlidir (ve muayene sırasında bu tarz açıklamaların sunulmadığı durumlarda, hasta teşhisi kabul etmediği sürece). Öyleyse bir doktorun bu iletişimsel pratiği kullanmayı seçmesi, önceki konuşmayı nasıl anladığını yansıtır ve bu da sonrasında hastanın konuşmasını ve eylemlerini şekillendirir.

Teşhis Bildirme Formatları

Bir hastanın önceden direnç gösterdiği bir teşhisi kabul etmesi ile doktorun muayene sırasında ortaya çıkan bulgularını iletmede bağlantılı açıklamaları devreye sokması ve böylece hastayı bir “problem yok” teşhisi ihtimaline hazırlaması arasında direkt bir bağlantı olabileceğini gördük. Şimdi ise hastanın bir teşhisi kabul ettiği durumlarla ilgili daha fazla bilgi sunan bir araştırmaya geçeceğiz -bizzat teşhis bildirme formatıyla bağlantılı olan durumlar. Finlandiya’da 4 sağlık merkezindeki 14 doktoru kapsayan, 100’ü aşkın sağlık konsültasyonunun video kaydına dayanarak oluşturulmuş bu araştırmada Peräklyä, hastalara uygun görülen teşhisle ilgili bilgilerin sunuluşunda 3 farklı format tespit etmiştir, burada bizi iki tanesi ilgilendirmektedir(17,19).  Ele alınan formatlar, teşhise sebep olan belirtilere ilişkin bilginin hastanın erişimine sunulma yöntemi açısından farklılaşmaktadır. 

      Birinci formatta, doktor, koyduğu teşhisin sadece sonucunu beyan etmektedir.

Örnek 4 (Peräklyä’dan)(17) 

     

      Dr:   işitme kanalında hala bir enfeksiyon var.

Örnek 4 (Peräklyä’dan)

      Dr:   Burada (.) neyse ki kemik sağlam sayılır. 

Bu tarzdaki doğrudan bildirilen teşhisler (tip 1), bu sonuca götüren sebeplerden ya da  bu sonuç için gerekli olan kanıt zemininden bahsetmez: sadece durumu beyan eder. Bu, ikinci formata zıt düşer (tip 2), teşhisin bildirilmesi, doktorun teşhisinin dayandığı kanıtlara yaptığı bir atıf ya da açıklama ile birlikte sunulması şeklinde gerçekleşir.

Örnek 6 (Peräklyä’dan)(17)  (doktor hastanın ayağını muayene etmiştir)

01   Dr:           Pekala: .h ayağınızı koyun

02                  (.)

03   Dr:  1 →  nabız [ayağınızda hissedilebiliyor, 

                       yani

04   H:                      [teşekkürler

05   Dr:  2 → .h yok, hiçbir şekilde (.) bir 

                          dolaşım problemi yok

Doktor öncelikle koyacağı teşhis ile ilgili temel kanıtı ifade etmektedir (ok 1, 3. satır) ve bu kanıtlar da sonuç olarak teşhisi oluşturmaktadır (3. satırın sonuna bakınız, teşhis ile bağlantı için 5. satıra, 2. oka bakınız). Bu ikinci formatın kilit noktası, doktorun  koyacağı teşhisi destekleyen semptomatik bulguları ve tıbbi muhakemeyi hasta için erişilebilir kılmaktadır. 

Her ne kadar, ilk başta 1.tip bildirim formatının nesnelliği ve meşruluğu,  sadece doktorun tıbbi otoritesine bağlı görünse de manzara göründüğü kadar basit değildir. Peräklyä bu formatın, belirtiler ya da belirtilerin doğasının hasta tarafından kolayca fark edilebilir nitelikte olduğunda kullanıldığını bulgulamıştır. “Örneğin, doktor hastanın kulağına bakabilir ve bunu yaptıktan hemen sonra bir enfeksiyon olduğunu iddia edebilir; ya da medikal bir belgeyi (örneğin röntgen filmini) inceleyip,  teşhisi doğrudan koyabilir. Teşhis ile ilgili açıklamayı, muayenenin yanında konumlandırarak doktor, teşhis ve teşhisin dayandığı zemin arasındaki çıkarımsal uzaklık olarak isimlendirilebilecek bu mesafeyi en aza indirmiş olur: eylemin bağlamı, muayene bulgularının fark edilirliğini ve anlaşılabilirliğini sağlar.” (19)

2. tip formatın kullanıldığı başlıca durumlardan biri, doktor ve hasta arasında başlamakta olan ya da aleni olan anlaşmazlıkların olduğu durumdur. Yukarıda da görmüş olduğumuz gibi bağlantılı açıklamalar, doktor bir hastanın “problem yok” teşhisine direnç gösterebileceğini sezdiğinde, fiziksel muayene esnasında kullanılabilir. Dolayısıyla bir doktor da hastanın daha önce muayene esnasında belirttiği teşhisle ilgili önerilerine ters düşecek ya da bu önerilerin düzeltilmesi olarak görünecek nitelikte bir teşhisi yaparken 2. tip bildirim formatını kullanmayı seçebilir. Bu sebepten ötürü bu format, doktorlar tarafından hastaların olası bir direnç göstermesiyle uğraşılan durumlarda kullanılmaktadır (ancak doktorlar bu formatı olası bir çok alternatif arasından sınırlandırma yapıp teşhis koyarken de kullanabilmektedirler). 2. tip bildirim formatının seçimi, doktor ve hastanın sorunun ne olabileceği ya da olmayabileceğine ilişkin açık anlaşmazlıklarının ardışık olay dizisinde ortaya çıkmış olmasına dayanmaktadır. Ve bu, hastanın doktorun (‘farklı’) teşhisini kabullenmesinin emniyet altına alınmasına hizmet eden bir girişimdir.

Bununla birlikte, hastaların bu iki formata verdikleri yanıtlar, oldukça farklı örüntü özellikleri taşımaktadır. Bu iki format, sonraki etkileşim akışı açısından, farklı ardışık çıkarımlara sebep olmaktadır. Peräklyä, hastaların pek nadiren 1.tip formatta sunulan teşhislere karşılık verdiğini bulgulamıştır. Hastalar, sadece teşhisi onaylamaktadırlar, ama örneğin şikayetleri ile bağlantılı belirtileri başka açılardan betimlememektedir. Buna karşılık, doktorların 2.tip bildirim formatını kullandıkları durumlarda, hastaların üçte biri, hastalar teşhisle ilgili bir yorumda bulunmaktadır hatta bazen deneyimledikleri çeşitli semptomları daha da ayrıntılı tarif ederek (ve dolayısıyla muhtemelen doktorun teşhisine karşı direnç göstererek). Bu 7. örnekte açıkça gerçekleşmektedir, doktor ciddi olarak ters giden bir şey olmadığını düşündüğünü ifade ettikten sonra, hasta kendi koyduğu hipotetik teşhisiyle ilgili yorumlara devam etmektedir. (9. satırda doktorun eliyle hastanın sırtını muayene ettikten sonra, onun bu sonucu çıkarmasına sebep olan fiziksel belirtiyi açıkladığı neden-sonuç ilişkisi sunumuna dikkat ediniz).

Örnek 7 (Peräklyä’dan)

1  Dr: (Ama ama) parmaklarımla gerçekten hissediyorum burada, bakın [(  ) şuradan, çok gergin bir

2  H:                                                                                                                  [evet,

3  Dr: = kas lifi

4  (1.0)

5  H: evet orası gi[bi<

6  Dr:                    [yukarıdan buraya doğru GELiyor ama muhtemelen biraz (.) aşağıya iniyor 

7  (1.0)

8  ((ellerini H’nin sırtından çeker))

9  Dr:  bel kemiğine vurmak acıya sebep olmadığına göre ve bacaklarınızda da (henüz) bu etkinin                  yansıma belirtileri yok bu bir kas komplikasyonuna h (.hhhh) tekabül ediyor dolayısıyla hhh                bu sadece hhh (0,4) cereyanda kalmışsınız ya da bir şekilde 

10  H: =peki

11  Dr: .hh incitil[miş mi

                                [o zaman içerden bir şey olamaz çünkü bi yanma hissi gibi yani böbrekler ya da                başka bişey olamaz (o a[cı)

12  Dr:                                                         [daha önce bo-(0.2) boşaltımla ilgili bir sıkıntı yaşadınız                  mı. Bir ac- sıklıkla  tuvalete çıkma ihtiyacı ya da idrarınızı yaparken herhangi bir acı,

Hasta doktorun teşhisine, bu teşhisle bağlantılı olmayan bir başka semptomdan bahsederek (içten bir yanma hissi, 12. satır) karşılık vermektedir ve bir alternatif sunmaktadır (problemin böbreklerde olabileceğine dair, 12. Satır. Ayrıca, hastanın doktor gibi teşhis ve belirtiler arasındaki bağlantıyı gösteren neden-sonuç ilişkisi sunumunu kullandığına da dikkat ediniz). Doktor da 13. Satırda, bu alternatif açıklamayı gereken şekilde bunu göz önünde tutmaya başlamaktadır.

Buradaki paradoks şudur: doktorun teşhise sebep olan bulguları net bir zeminde ifade etmesini içeren bildirim formatı, sıklıkla bu formatın direnci engellemesi ya da çözümlemesi beklentisinin aksine, teşhise karşı direncin devam edişi ile sonuçlanmaktadır. Ama bu paradoks, bu iki formatın hasta katılımı açısından taşıdığı potansiyele ilişkin farklılıkları da aydınlatmaktadır.  Her ne kadar 1.tip format, doktorun teşhisi için olan belirtilerin kaynağının açık ve net olduğu durumlarda kullanılıyor olsa da –örneğin doktor hastanın kulağına baktığında ya da röntgen filmini incelediğinde- doktorun dikkate aldığı spesifik işaretler ve bunların semptomatik önemi hastanın erişimine sunulmamaktadır. Böylelikle hasta, bildirilmiş olan teşhise sebep olan çıkarımsal sürecin ayrıntılarından mahrum bırakılmaktadır. 2.tip formatta ise, hastaya doktorun teşhisiyle ilgili bulgular ve çıkarım sürecine ilişkin açıklamalar yapılmaktadır. Peräklyä’a göre bu sayede, “doktor, hasta ve kendisi arasında özel bir ilişki geliştirir: bu ilişki, hastanın teşhise ilişkin düşüncelerinin ifade edilmesinin duruma uygun ve meşru olduğunu ifade eder”. Kısaca, “bu sıra-alış tasarımı, hastayı konuşması için cesaretlendirir” (19). Hastaların teşhise tepki olarak söyledikleri, teşhisle ilgili çekincelerine ilişkin imalarını içeren bir örüntüyü izler: teşhisin temelini oluşturan kanıtlara meydan okumak değil (doktorun bu kanıtlardan hareketle belirli çıkarımlar yapmasıyla ilgili olarak otoritesine meydan okumazlar), teşhisle uyuşmayan ek semptomlar tanımlamak biçiminde. Bu sayede hastalara, duygularını, hislerini ve muayene esnasında daha önce ortaya çıkmayan başka şeyleri kapsayan semptomatik deneyimlerini daha iyi ifade edebilmeleri için fırsat verilmektedir. Dolayısıyla, bu iki bildirim formatı, farklı ardışık şartlar için kullanılırlar ve radikal düzeyde farklılaşan ardışık olay dizilerine kaynaklık ederler -2.tip teşhis bildirimi, daha fazla hasta katılımı ile ilişkilidir ve bu sebeple hastaların yaşadıkları ve sonrasında onları doktora getiren sıkıntıyı, acıyı vs. çok daha ayrıntılı bir şekilde ifade edebilme fırsatını sunar.

Özet

Burada bahsedilen çeşitteki konuşma analizi araştırmaları temelinde bir fiziksel muayene gerçekleştirilirken ve teşhis konulurken, yapılan konsültasyonlarda hasta katılımının özelliklerinin, doktorların konuşmalardaki sıra-alış tasarlama şekilleri tarafından nasıl şekillendiğini –çeşitli spesifik yollarla- görmekteyiz (her ne kadar araştırmalar, bu ilişkinin, konsültasyonun başka evrelerinde de geçerli olabildiğini göstermiştir, konuşma açılışları için Robinson’a bakınız (12); hastanın öykü alımı için Boyd ve Heritage’e (20) bakınız).

Doktorların sıra alış inşaları içinde yaptıkları seçimler de hastaların önceki sözel davranışlarına karşılık yapılır (örneğin, bunlardan bazıları, doktorun teşhisini sunmadaki kesinliği veya anlaşılabilirliğidir). Her ne kadar biz burada konsültasyon sürecindeki muayene ve teşhise dair evrelere odaklanmış olsak da diğer safhalarda da aynı kurallar geçerlidir, örneğin hastaların doktora gelmedeki sebeplerine tepki verirken- ki bunlara hastaların kendilerinin sorununun ne olabileceği hakkındaki açıklamaları ve hipotezleri de dahildir (21,22)- ve hastalara uygun olan tedavi opsiyonlarını tartışırken (tedavi opsiyonlarını tartışmada ve bu konuda anlaşma sürecindeki hasta katılımı, projede, buradaki araştırmadan yola çıkılarak oluşturulacak bir başka odak noktası olacaktır). Hastaların, konsültasyon esnasında belli eylemleri başlatmada, bir özerklik ya da faaliyet alanı olmadığını kast etmiyoruz. Hastaların, doktorların sıra-alışlarıyla/sorularıyla sunduğu zeminin ötesine geçen bazı fırsatlar yarattıklarına dair kanıtlar bulunmaktadır (örneğin oldukça farklı sorunlarla ilgili soruları cevaplarken semptom açıklamaları eklemek). Yine de, hastaların katılımda bulunmak zorunda oldukları etkileşimsel bağlamlar ve katılımlarının niteliği ve oranı sistematik bir şekilde, doktorların etkileşim esnasında söyleyeceklerini tasarlama şekilleriyle yakından bağlantılıdır. Bundan ötürü hastanın katılımı, kısmen de olsa doktorların iletişimsel pratiklerinin ve seçimlerinin etkileşimsel ürünü gibi anlaşılmalıdır -açık ve kapalı soruların hastalara farklı oranlarda tanıdığı, deneyimlerini paylaşabilme ve ifade edebilme fırsatlarıyla ilgili bilinenin ötesine geçen yollar olarak.

KA’nın yaklaşımıyla ilgili yeni ve güçlü olan şey, doktorların konuşmalarında sıra- alışlarında, sıra-alışlarını tasarlama biçimlerindeki seçimlerini, hastanın öyküsünün alımı, bir fiziksel muayene yürütülüşü, teşhis koyuluşu ya da tedavi önerilerinde bulunuş gibi farklı bağlamlarda betimleme yapabilmeyi sağlayan bir metodoloji önermesidir. Bu yaklaşım, bize şunları takip etmeye olanak tanır: a) doktorların bir seçim yerine başka bir seçimi tercih ettikleri bağlamların çeşitleri (“bağlam” ile kastedilen bir önceki konuşmada neler olduğudur), b)yaptıkları seçimleri sonrasında yani konuşmanın devamında gerçekleşen ardışık olay dizileri (belirtilen bu noktalar, hastaların sıra-alış tasarımları ve bu tasarımların konuşmanın devamında olacaklara ilişkin çıkarımları için eşit oranda geçerlidir). KA kavramsal düzeyde, sıra-alışların tasarlanması, ardışık olay dizisi örüntüleri ve konuşmanın ardışık olarak gelişimi arasındaki bağlantıları inceler. Hasta-doktor etkileşimine dayanarak, KA araştırmaları, doktorların sıra alışlarını tasarlarken yaptıkları seçimler, hastaların sonrasında söyleyecekleri ve yapacakları açısından (örneğin teşhise direnç göstermeye devam ederlerse) -ve dolayısıyla hasta katılımı açısından belirleyici sonuçlara sebep oluşunu ve nasıl sebep olduğunu da gösterir.

KA’nın metodu, gözleme dayalı bir bilimsel anlayıştır: insanların ne kastettiklerine dair (subjektif) yorumlar yapmayı gerektirmez, bunun yerine doğrudan verilerin gözlenebilir özelliklerini ele alır (örneğin sıra-alış tasarımları) ve bu özelliklerin kaynaklık ettiği etkileşimsel sonuçların, öteki kişinin etkileşimsel eylemini nasıl etkilediğini inceler.  Dolayısıyla, bu özelliklerin, etkileşimin gerçekleştiği süreçte nasıl organize edilmiş, örüntü niteliği taşıyan sistematik sonuçlara yol açtığı da gösterilebilir.

Uygulamalar

Araştırmanın bulgularının olası uygulamaları hakkında başlangıç olarak iki nokta sunulabilir. İlk olarak, teşhis ve tedavide sağlık sektörünün başarısı, biyomedikal faktörlere ziyadesiyle dayansa da iletişim de sunulan sağlık hizmetinin etkinliğinde hayati rol oynamaktadır. Örneğin, doktor ve hasta arasındaki etkileşimin kalitesi, hastaların teşhis için gerekli olan bilgiyi tam ve doğru şekilde ortaya koymalarını ve sonrasında verilen ilaç tedavisine ne kadar uyum göstermelerini etkileyebilmektedir. İkinci olarak, yukarıda bahsedilen bulgular, kuşkusuz doktorların bir muayene gerçekleştirirken ya da teşhis koyarken ne söyleyecekleriyle ilgili sezgilerine tekabül eder (buna durumlar zorlaştığında ne yapılması gerektiği de dahildir); ki doktorlar bu pratikleri (bağlantılı açıklamalar, vs) zaten kendi davranışlarında da fark edeceklerdir. Buna karşılık bu bulgular, bu pratiklerin etkileşimde nasıl gerçekleştiğini daha aşikar kılar ve bunların farklı sıra-alış tasarımlarıyla bağlantılı olarak ortaya çıkan konuşma örüntülerini belirler ve bu örüntülerin olası etkileşimsel sonuçlarını kesin olarak tayin eder. Ayrıca bunlar bir sıra-alış tasarım biçimini tercih etmenin, olası etkileşimsel ve iletişimsel neticelerinin tayin edilmesi için somut bir zemin sağlar. Bu sonuçları tespit etmek, belli bir durumda doktorun ne yapması ya da ne söylemesi gerektiğini ilişkin tavsiyeleri belirlemede kullanılabilecektir. Eğer bu tavsiyeler, teorik olarak hangi iletişimsel pratiklerin en etkili olacağına (“en iyi pratik”), ya da hasta katılımını arttıracağına ilişkinse, bu tavsiyelerin, belli bir pratiği uygulamanın, etkileşimdeki sonuçlarıyla ilgili bulgular üzerine dayanmalıdır. KA’nın metodolojisi bu bulguları elde etmek için bir potansiyele sahiptir. Buna karşılık şu göz ardı edilmemelidir. Belli bir konuşmanın etkileşimsel özelliklerine dayanan sonuçları ölçmek değil, belirlemek bile zor bir iştir. Ve medikal etkileşimlerin “başarısının” ölçütleri, bizim farklı iletişim stillerinin, stratejilerinin hangi düzeyde başarılı sonuçları olabileceğini anlamaya başlamamız için yeterince rafine değildir.

Bu alandaki KA araştırmalarının potansiyel uygulamaları, birbirine yakından bağlı olan 3 başlık altında özetlenebilir:

1. Hasta katılımı.
2. Sağlık hizmeti süreci, (gerekli olmayan) tedavi süreci de dahil olmak üzere.
3. Verilen sağlık hizmetinin sonuçları, özellikle hastanın tatmini ile bağlantılı olanlar. 

Hasta katılımı: medikal konsültasyonda daha fazla hasta katılımının teşvik edilmesinin önemi konusunda yaygın bir görüş birliği bulunmaktadır, sağlık hizmetleri sürecinde hastaların katılımını arttırmanın bir parçası olarak. Burada bahsedilen çeşitli bulgular, doktorlar tarafından gerçekleştirilen belli iletişimsel pratiklerin, hastalara katkıda bulunmaları için önemli düzeyde destek verebileceğini önermektedir. Örneğin, Peräklyä’nın belirttiği gibi, teşhis koymada 2.tip teşhis bildirim formatı, doktorların teşhis için kullandıkları bulguları açıklamada ve teşhis konulduktan sonra yapılan konuşmayı teşvik etmede öteki formatlardan daha başarılıdır: hastalar 2.tip teşhislere verdikleri yanıtlarda muayene gerçekleşirken bahsetmedikleri başka semptomlardan bahsetme fırsatına sahip olmaktadırlar, 7. örnekte görüldüğü gibi. Hasta tarafından yapılan bu eklemeler, teşhis açısından önemli bir hale gelebilir. Ama her halükarda semptomlarını izin verilmediği durumların aksine daha rahat konuşabilmeleri fırsatına sahip olmaları ve bu suretle teşhisle ilgili neyin yanlış olabileceğine ilişkin fikirlerini belirtmeleri, hastanın güvenini tazeleme konusunda önemli bir yardımcı faktördür ve ayrıca hastaların muayeneye dair değerlendirmelerini ve memnuniyet düzeylerini de etkiler. 

Sağlık hizmeti süreci, (gerekli olmayan) tedaviye dair diğer bağlantılar da dahil olmak üzere: burada çerçevesi çizilen etkileşimsel örüntüleri ve diğer KA araştırmalarında tespit edilen diğer örüntüleri anlamak, doğrudan belirli tıbbi yararlar sağlar. Doktorların sözel davranışları, hastanın uyumluluğuna etki etmektedir. Doktorun sözel davranışlarının, hastaların kendi hastalık ya da tedavileriyle ilgili inançlarını şekillendirmesi gibi başka süreçlerin de ortaya çıkması muhtemeldir. Hastaların tedavi opsiyonları ve verilen ilaçlar hakkında tartışabilmelerinin, tedavilerini daha etkili bir biçimde uygulamalarını sağladığı doğruysa, bu metodoloji üzerinden tanımlanan iletişim pratikleri, hastanın verilen tedaviyi anlayışı ve etkin biçimde uygulayışının iyileştirilmesi için ve dolayısıyla sağlık hizmetinin başarısı için çok büyük önem taşır. Bağlantılı açıklamalara dair bulgular, hastaların medikal olarak tedavi edilmeyi gerektirecek bir sorunları olmadığı halde, bir tedavi arayışında olmalarını aynı anda haklı gösteren iletişim stratejilerinin, gereksiz antibiyotik reçetesi yazılmasını önlemede ve dolayısıyla bakteriyel enfeksiyon olmadığı durumlarda antibiyotik verilmesi eğilimini azaltmada çok önemli bir rol oynayacağını iddia etmektedir.

Sağlık sektöründeki sonuçlar, özellikle hastanın tatmini ile bağlantılı olanlar. KA’nın metodolojisi, hasta tatmininin harici ölçümünü sunmaz ya da çeşitli iletişim pratikleriyle hasta tatminini bağlantılandırmak için yollar da sunmaz. Buna karşılık, burada sunulan pratiklerin, potansiyel olarak hasta tatminine katkıda bulunabilmesi de muhtemeldir- örneğin deneyimledikleri semptomları ve kendi sorunları hakkındaki korkularını olduğu gibi ortaya koyabilme şansı verilerek. Hastaların katılımını genişletecek bu tarz pratikler, hastaların doktorlarla olan etkileşimlerinde tatmin duygularının yükselmesini olası kılar. Dahası, gelecekte gerçekleşen etkileşimsel pratiklerle bağlantılı olabilecek hastanın tatminine ilişkin temel göstergeleri tanımlamak mümkün olabilir. Bu Drew’in başka bir bağlamdaki önerisiyle aynı yöndedir, polisle yapılan telefon görüşmelerinde ortaya çıkan etkileşim akıcılığında sorunlar ya da kesintiler, arayanların deneyimledikleri zorlukları göstermekte ve bu aramalarda yaşadıkları tatminsizlikle bağlantılı olabilecek zorluklara işaret etmektedir. Durum ne olursa olsun bağlantılı açıklamalar gibi iletişimsel teknikler hastayı, kendileri ile ilgili bir sorun olup olmadığını anlama sürecine dahil etmektedir. Hastalara muayene edilen fiziksel belirtilerin tespitine ve bu belirtilerin değerlendirilmesine erişim sunarak, hastanın kronik bir hastalıktan muzdarip olduğuna dair korkusuna ters düşecek “problem yok” teşhisini anlamasına yardım etmektedir. Bu bağlamda, teşhis, hastaların kendilerine dayatılan bir süreçten çok kendilerinin de bir rol oynadıkları bir süreç içinden çıkmış olmaktadır.

Bunların yanı sıra gelecekte KA’nın metodolojisini, hasta tatminini ölçen dışsal ölçümlerle birleştirmek mümkün olabilir. Bu birleştirme, medikal etkileşimlerdeki iletişimin detaylı bir analizi ile hastalarla bu etkileşimlere dair beklentilerini ve bu beklentilerin ne kadar karşılandığını sorgulayan -örneğin tedavileriyle ilgili kararlara varılırken oynadıkları rolle ilgili ne kadar tatmin olduklarını kapsayan- birebir görüşmelerin yapıldığı bir araştırma düzeni içinde gerçekleştirilebilir. Sonrasında etkileşimler ile görüşmelerdeki hasta yanıtları arasında bir karşılaştırma yapılabilir. Bu bizim, hastalar tarafından yapılan olumlu ya da olumsuz değerlendirmelerle bağlantılı olan  etkileşimsel episodları tespit etmemize imkan verir. Sonrasında, bu episodlarda ortaya çıkmış olan iletişimsel pratiklerin hangilerinin, hastanın tatmini ile sonuçlanabileceği ve hangilerinin tatminsizlikle sonuçlanabileceğini kesin olarak tayin etmeye başlayabiliriz. Bu tarz bir araştırma düzeninde KA’nin katkısı, (bu, bizim şu an yürüttüğümüz projenin araştırma düzenidir: aşağıda teşekkür kısmına bakınız) bize hasta tatminini sağlayan koşulları anlamamızda yeni bir boyut sunmaktır.

Burada bahsetmiş olduğumuz araştırma bütün yönleriyle, sağlık çalışanları için iletişim eğitimine dair çıkarımlar içermektedir. Bu bilgiler, belli durumlarda alternatif pratikler arasından birini seçtiklerinde, bu seçimin etkileşimsel neticelerine dair farkındalıklarını geliştirebilir. Bu da onlara, belli hedeflere ulaşmada başarı sağlayabilecek eylem biçimlerini seçme konusunda yardımcı olabilir.

KA’nın metodolojisinin genel karakterini ve medikal etkileşimlerde uygulanışını örneklemek için, poliklinik muayenelerindeki hasta-doktor etkileşimi araştırmalarına odaklandık. Ancak KA metotları ve bulgularının, sağlık çalışanları (örn: hemşireler, bakıcılar ya da klinik uzman/danışmanlar)  ile hastalar/danışanlar arasında da birçok farklı ilişki biçimlerinde de eşit olarak uygulanabileceğinde de eminiz. 

Teşekkürler

Bu makale, karar alma sürecinde hasta katılımı üzerine bir projeye dahil olmamıza dayanmaktadır: farklı klinik bağlamlarda, hastaların ve sağlık sektöründeki profesyonellerin deneyimleri ve bakış açıları üzerine olan bu projenin finansmanını DoH, Health in Partnership Research Initiative girişiminin bir parçası olarak sağlamıştır ve proje Vikki Entwistle (Aberdeen Üniversitesi) ve Ian Watt (York Üniversitesi) tarafından yürütülmüştür. Bu makalenin ilk taslağına ilişkin yorumları ve fikirleri için onlara teşekkür borçluyuz.

Kaynakça

Heritage J, Sefi S. Dilemmas of advice, aspects of the delivery and reception of advice in 

      interactions between health visitors and first time mothers. In Drew P, Heritage J. (eds.) Talk at  

      Work. Cambridg e: Cambridge University Press, 1992: 359-417.

Entwistle V. Editorial. Health Expectations, 1999; 2: 1-2
Pendleton D. Doctor-patient communication: a rewiew. In: Pendleton D, Hasler J. (eds.) Doctor-

     Patient Communication. New York: Academic, 1983: 5-53.

Health C. Body Movement and Speech in Medical Interaction. Cambridge:  Cambridge    University 

      Press, 1986.

Robinson J. Getting down to business: talk, gaze and body orientation during openings of doctor 

      patient consultations. Human Communication Research, 1998; 25: 97-123.

Korsch BM, Negrete VF. Doctor-patient communication. Scientific American, 1972; 227: 66-74.

Roter D, Hall J. Doctors talking with patients/patients talking with doctors: improving 

    communication in medical visits. Westport Corm: Auburn House, 1992

Peräkylä A. Conversation analysis: a new model of research in doctor-patient communication. 

     Journal of the Royal Society of Medicine, 1997; 90: 205-208.

Elwyn G, Gwyn R. Stories we hear and stories we tell: analysing talk in clinical practice. British

     Medical Journal, 1999; 318: 186-188. 

Elwyn G, Gwyn R, Edwards A, Grol R. Is ‘shared decision-making’ feasible in consultations for 

       upper respiratory tract infections’? Assesing the influence of antibiotic expectations using     

       discourse analysis. Health Expectations, 1999; 2: 105-117.

Heritage J, Stivers T. Online commentary in acute medical visits: a method of shaping patient 

        expectations. Social Science and Medicine, 1999; 49: 1501-1517.

Robinson J. Soliciting patients’presenting concerns. In: Heritage J, Maynard D. (eds.) Practicing 

        Medicine: Strcucture and Process in  Primary Care  Encounters. Cambridge: Cambridge  

        University Press, forthcoming.

Gill VT, Maynard DW. Patients’ explanations for health problems and physicians’ resonsiveness in 

       the medical interview. In. Heritage J, Maynard DW. (eds.) Practicing Medicine: Talk and Action 

        in Primary Care Encounters. Cambridge: Cambridge University Press, forthcoming.

Frankel R. Some answers about questions in clinical interviews. In: Morris GH, Chenail RJ. (eds.) 

    The Talk of the Clinic: Explorations in the Analysis of Medical Therapeutic Discourse.              Hillsdale,   NJ: Lawrence Erlbaum, 1995.

Beach W. Conversations about illness: family, preoccupationswith blumia. Mahwah, NJ:     Erlbaum,  1996.

Heath C. The delivery and reception of diagnosis and assessment in the general practice 

        consultation. In: Drew P, Heritage J. (eds.) Talk at Work. Cambridge: Cambridge University

        Press, 1992: 235-267
Peräkylä A. Authority and accountability: the delivery of diagnosis in primary health care. Social 

        Psychology Quarterly, 1998; 61: 301-320.

Webb S, Lloyd M. Prescribing and refferal in general practice: a study of patients’ expectations and           doctors’ actions. British Journal of General Practice, 1994; 44: 165-169.

 Peräkylä A. Agency and authority: extended responses to diagnostic statements in primary care 

        encounters. Social Science and Medicine. In: Heritage J, Maynard D. (eds.) Practicing   Medicine:  Talk and Action in Primary Care Encounters. Cambridge: Cambridge University Press, 

       forthcoming.

Boyd E, Heritage J. Taking the patient’s personal history, questioning during the verbal 

        examination. In: Heritage J, Maynard D. (eds.) Practicing Medicine:Talk and Action in     Primary Care Encounters. Cambridge: Cambridge University Press, forthcoming.

Heritage J. Accounting for the visit: patients’ reasons for seeking medical care. In: Heritage J,

        Maynard D. (eds.) Practicing Medicine:Talk and Action in Primary Care Encounters.  

        Cambridge: Cambridge University Press, forthcoming.

Gill VT. Doing attributions in medical interaction: patients’ explanations for illness and doctors’ 

         responses. Social Psychology Quarterly, 1998; 61: 342-360.

Drew P, Misalignments between doctor, callers in ‘after-hours! Telephone calls to a British G. P’s 

        practice. A study in telephone medicine. In: Heritage J, Maynard D. (eds.) Practicing   

       Medicine:Talk and Action in Primary Care Encounters. Cambridge: Cambridge University Press, forthcoming.

Lipkin M, Frankel R, Beckman H, Charon R, Fein O. Performing the interview. In: Lipkin M, 

       PutnamS, Lazare A. (eds.) The Medical Interview: Clinical Care, Education and Research. New 

       York: Springer Verlag, 1995: 65-82.

Drew P. Telephone Call Handling by Operator Centers, Controls Rooms and the NSY         Information Room. Final Report to the Metropolitan Police Service, 1998.